Desmantelamiento del Estado de Bienestar

Desmantelamiento del Estado de Bienestar
 Las consecuencias de la crisis y de las políticas de recortes en gasto social de los Gobiernos del PP en España, y del PSOE en Andalucía, han aumentado las desigualdades sociales como vienen constatando numerosos estudios; y en Andalucía, más que en el conjunto de España, como ha señalado el último Informe Foessa. Los indicadores sobre exclusión social evolucionan peor en Andalucía que en el resto de España, sea el gasto medio del hogar, el desempleo de larga y muy larga duración, las dificultades para llegar a fin de mes, o la situación de exclusión y exclusión severa. Son los ámbitos de empleo, vivienda y salud los que más contribuyen a este incremento de la fractura social. Una comunidad en la que el desempleo, el riesgo de pobreza y exclusión social han cobrado una dimensión de emergencia social.
 Es en situaciones sociales como la de Andalucía donde cobra especial relevancia un sistema sanitario como elemento de equidad y cohesión social, capaz de dar respuestas a las necesidades sanitarias de toda la población independientemente de su nivel de renta. Sin embargo, la realidad es que empiezan a detectarse señales preocupantes de su deterioro, de su desmantelamiento.


 Las primeras señales de este deterioro son el aumento de las listas de espera y la saturación de los servicios de urgencias de los hospitales. Más allá de los escasos datos maquillados que ofrece la Consejería de Salud –cuando los ofrece–, la realidad diaria más inmediata de los centros sanitarios son demoras que superan los plazos establecidos para intervenciones quirúrgicas, primeras consultas de especialistas y pruebas diagnósticas, y un “baile” incesante de pacientes entre los médicos de Atención Primaria como consecuencia de no sustituir sistemáticamente las ausencias. Empieza a recordar esta situación a la de los años 80 y 90, cuando la gente tenía que hacer gestiones especiales del tipo “¿conoces a alguien…?” para intentar que la consulta, la prueba o la operación se realizasen en un tiempo razonable; y si no tenía éxito, intentar la vía de la puerta de Urgencias del hospital. Si éstas vuelven desde hace unos años a saturarse –y más en invierno– es porque vuelven a ser la única vía que les queda a los pacientes que esperan más de lo prudente para esa consulta especializada, o esa prueba, o esa intervención.
 Esta es la foto de unos servicios sanitarios incapaces y desbordados para atender a una población que, por otra parte, ni ha aumentado, ni hay datos de mayor morbilidad.
 ¿Cuáles han sido las causas de este desbordamiento? ¿Qué está pasando?
 Lo que sí se ha constatado es una disminución del presupuesto, traducido en una disminución de personal, a lo que ha seguido, como era de esperar, la de la actividad asistencial. Han disminuido los contratos y las horas de contrato en los eventuales –parcialmente restablecida recientemente-, que no han sido compensados por el aumento generalizado de 35 a 37,5 horas en la jornada laboral semanal. La disminución de retribuciones por actividades adicionales como jornadas de tarde, o para equipos de cirugía móviles que acudían a operar pacientes en lista de espera a otros hospitales, ha tenido su correlato en la disminución de la actividad asistencial. Cuando un sistema mantiene un nivel de actividad sustentado en parte en retribuciones adicionales, es totalmente esperable que al desaparecer éstas caiga esa actividad.
 Además de estos elementos, otros factores, a nuestro modo de ver, han empeorado la salud del propio sistema.
 Uno de ellos ha sido, y sigue siendo, la obstinada negación de la Junta de Andalucía en reconocer estos recortes; esto ha impedido tomar medidas coherentes para minimizar sus consecuencias. Los máximos responsables de la Consejería de Salud intentaron vender a la opinión pública que con el impulso de la gestión clínica y con una nueva política de compras conseguirían ahorros suficientes para no afectar la asistencia a los pacientes.
 En realidad, todo ha consistido en reducir año tras año el presupuesto: de 9.827 millones en 2009 a 8.459 millones en 2015; de un gasto por habitante de 1.183,50 euros en 2009 a 976,51 en 2014, el más bajo de España.
 Sin embargo se repite, año tras año, a los directivos de los centros esta consigna: “Este es tu presupuesto; no hay ni habrá más. Estos son los objetivos, que no se discuten. Trasládalos a tus Unidades de gestión clínica y apáñatelas como puedas; y sin bronca que transcienda a los medios”.
Ante este panorama presupuestario no queda más que trasladar a los directivos de los hospitales y distritos de Atención Primaria la presión para intentar mantener la actividad asistencial como sea, y éstos a su vez a las distintas Unidades de gestión clínica. Pero no se trata de “este” año difícil en el que hay que hacer más esfuerzos para salvarlo; no es una carrera de obstáculos de media distancia, sino una maratón que dura ya 8 años, y hay que actuar en consecuencia.
 Las consecuencias de esta política de ocultación de la realidad podemos verla en dos áreas: la planificación hospitalaria y la gestión de las propias Unidades de gestión clínica.
La planificación hospitalaria
 En estos momentos hay una serie de CHARES (Centros Hospitalarios de Alta Resolución), hospitales pequeños, para asistencia especializada básica ambulatoria y hospitalizaciones de corta estancia, que la Junta fue prometiendo y construyendo, repartidos por todo el territorio. La ubicación de esos centros ha dependido más de intereses clientelares y electorales que de una verdadera planificación. Hay que reconocer que no siempre fue así: en 1984 la Consejería de Salud sí hizo pública la Situación y futuro de la red hospitalaria de Andalucía, que es como tituló el texto que editó con su respectivo ISBN. Eran otros tiempos.
 Cabe pensar que desde hace muchos años se abandonó la planificación porque nunca se sabe si dentro de seis meses va a saltar una “necesidad política” (que no de salud) en algún sitio y hay que prometer un CHARE, un nuevo centro de salud, algo.
 La situación actual es una red de CHARES acabados o a medio acabar, más o menos equipados, con o sin accesos, con o sin acometidas de suministros básicos; incluso hay alguno abierto más simbólica que realmente. Se desconoce cuáles son las posibilidades y previsiones de puesta en marcha de la consejería para esta legislatura, y cuál sería la cartera de servicios con que iniciarían su funcionamiento, y en qué plazo se iría completando.
 Hay además otros hospitales que sustituirán a otros más antiguos, como los de Ronda y La Línea de la Concepción. Hay ampliaciones pendientes como la del Materno-infantil de Almería o la del hospital de Marbella. Hay promesas que ya no son creíbles, como la del nuevo gran hospital de Málaga, o el nuevo hospital de Cádiz, o la del antiguo hospital militar de Sevilla.
 ¿Por qué la consejería no dice –sin ocultar la verdad– cuál es la situación real, cuáles son sus planes y prioridades para poner en marcha estos centros? ¿Es que no puede reconocer que las cuentas no salen para acabar estas inversiones y arrancar y mantenerlo en funcionamiento? La asistencia especializada que estaba previsto facilitar a los pacientes en Lepe, Cártama, Vejer, Lebrija, etc., se está prestando ahora en otros centros. ¿Cómo afectará a estos centros la puesta en marcha de los primeros? ¿Cómo va a ser la selección de personal para los nuevos centros, más allá de “según la normativa vigente”?
Otro aspecto relacionado con la planificación hospitalaria es el de las fusiones de hospitales, que se anunciaron como medida de ahorro y de mejora en 2013. Hasta ahora sólo tienen soporte normativo las de Granada y Huelva, mediante sendas Órdenes de la Consejería de Salud de finales de 2014, año y medio después de anunciarlas. Recientemente un juzgado ha declarado nulas las actuaciones para la fusión realizadas en Huelva con anterioridad a la publicación de la orden correspondiente. Además de actuar sin un mínimo plan director, la Administración ha actuado arbitrariamente, sin amparo legal. ¿Alguien rendirá cuentas de esta falta de rigor? La incertidumbre de los profesionales y tensiones laborales propiciadas por la ausencia de un plan de fusión es otra prueba de los modos de hacer de la Consejería de Salud. Improvisación para salir del paso, que mañana será otro día. ¿Desiste definitivamente la consejería de las fusiones de los hospitales de Sevilla y Málaga? ¿Se quedarán en una fusión de Unidades de gestión clínica? ¿Cuáles? ¿Cómo se hará? ¿En qué mejorará la asistencia a los pacientes?
Las Unidades de Gestión Clínica o UGC
 Hablar de gestión clínica es como hablar de calidad de los servicios sanitarios. La respuesta será distinta según el colectivo (pacientes, profesionales, gestores, políticos). En el caso de la gestión clínica puede pensarse que los pacientes son los que la sienten más ajena. Al fin y al cabo, se supone que lo que ellos desean es que se les atienda pronto y bien, y que mejore su estado de salud. Tal vez les da igual si el hospital se organiza en UGC, en servicios médicos por especialidades o en Unidades de cuidados de enfermería. O que en su centro de salud haya un EBAP (Equipo Básico de Atención Primaria) o una UGC de Atención Primaria. Ahora bien, si las consecuencias de esa organización tienen repercusión en su asistencia, sí les importará.
 Esta forma organizativa pretende implicar a los profesionales sanitarios en la gestión de los recursos que ellos mismos utilizan. Después de años (década de los 80) de intentar trasladar a las organizaciones sanitarias públicas conceptos y técnicas de la empresa privada, se empezó a reconocer que el mayor determinante del gasto sanitario era el médico recetando medicamentos, pidiendo pruebas, indicando procedimientos quirúrgicos y utilizando la alta tecnología. Así que se buscó con la yuxtaposición de las dos palabras, “gestión” y “clínica”, otro enfoque: como los médicos no se impliquen también en las consecuencias de su práctica clínica en el gasto, el incremento de éste será insostenible para el Estado.
 Buscando una definición de consenso podría decirse que la gestión clínica pretende incorporar a los profesionales sanitarios –en realidad se estaba pensando en los médicos, pero hubo que incorporar en el diseño a las enfermeras y al resto del personal– a la gestión de los recursos que ellos mismos utilizaban, con el objetivo de mejorar la organización del trabajo, dándoles más autonomía y continuidad asistencial (esto es, que el recorrido del paciente por los servicios sea ágil, con el apoyo en una historia clínica electrónica única accesible desde cualquier punto de asistencia). En teoría todos ganarían: la Administración, en la contención del incremento del gasto; los gestores, con nuevas formas organizativas que les permitiesen evitar a jefes de servicio vitalicios poco colaboradores en la introducción de innovaciones clínicas y organizativas; los profesionales sanitarios, en autonomía en la organización de su trabajo, y en posibilidades de promoción profesional; y los pacientes, que estarían más satisfechos porque todo funcionaría mejor.
 En Andalucía el Servicio Andaluz de Salud, SAS, intentó ponerlas en marcha hacia el año 2000. Sin embargo fue cuando la retribución variable (como productividad) del personal alcanzó cifras importantes, a partir de 2006, cuando se generalizaron. En 2007, un decreto de la Junta obligó a todos los Equipos de Atención Primaria a constituirse en UGC. En hospitales sigue sin haber norma legal que las regule.
 Esta es la teoría.
 Creemos que la realidad actual en las UGC se parece más a lo que viene a continuación.
 El presupuesto anual de gastos se distribuye básicamente en dos o tres grandes partidas. Si es un hospital, en gastos de personal (capítulo 1) y gastos en compra de bienes y servicios (capítulo 2), que incluye los medicamentos. Si es un distrito de Atención Primaria, se añade el gasto en recetas (capítulo 4, medicamentos dispensados en oficinas de farmacia). Las inversiones (capítulo 6), escasas en los últimos años, se deciden a nivel central.
 En los últimos años, el presupuesto, además de seguir siendo insuficiente, ha sido menor que el del año anterior. La minoración se ha hecho sin demasiados matices, aplicando el porcentaje de recortes decidido a cada centro: % menos en personal, % menos en capítulo 2, sólo un incremento del % en recetas,… y así año tras año, un poco menos a todos, con independencia de la situación de partida o de la necesidad.
 Así que bajo el principio de “este es tu presupuesto, y no hay ni habrá más”, se establecen los objetivos más importantes para los centros (hospitales, distritos), cuyos gerentes trasladan a cada UGC y el director de cada Unidad a sus profesionales, y los profesionales traducen a los pacientes las limitaciones del sistema, intentando explicar las demoras, los medicamentos no financiados, las ausencias de compañeros no sustituidos, la falta de material clínico… como consecuencia de la disminución del presupuesto.
 Además de los objetivos de gasto hay otros que proceden del contrato-programa entre la Consejería y el SAS, que de la misma forma se da traslado a cada hospital y distrito, cuyo gerente debe firmarlo e irse con él debajo del brazo para que se lo firmen los directores de sus UGC. En realidad son contratos de adhesión.
 No nos corresponde cuestionar la pertinencia u oportunidad de los objetivos, pero sí hemos de recordar que durante varios años apareció como “objetivo estratégico específico” “impulsar una actitud proactiva, articulada y planificada de los centros del SAS con respecto a los medios de comunicación social”, y cuyo indicador era generar un número concreto de noticias positivas al mes para el gabinete de prensa de la consejería; otro consistió en poner en marcha una comisión de participación ciudadana en la que los representantes de la ciudadanía eran designados por el propio SAS por sorteo de la base de datos de usuarios del SAS; había que reunirse una vez al año para explicar a estos representantes los objetivos del contrato-programa de la UGC y los logros. Es fácil imaginar que el grado de implicación y activismo de estos ciudadanos para con la fiscalización de dicho contrato-programa era tan arbitrario como lo era la forma de su designación.
 Según el grado de cumplimiento de estos objetivos, a los profesionales se les abona una cantidad económica como productividad. La evaluación del cumplimiento de muchos de estos objetivos (los que no son económicos ni los de farmacia) no se sustenta en sistemas de información sólidos y autónomos del declarante, que es el propio director de la UGC en muchas ocasiones.
 En promedio, en 2008 alcanzar los objetivos podía suponer 8.000 euros para un médico, 4.000 para una enfermera y 14.000 para el director de la UGC. Los recortes también han llegado aquí; ahora se está alrededor de los 6.000, 2.800 y 9.000 euros respectivamente.
 Creemos que uno de los problemas de las UGC es la falta de credibilidad en que han caído ante los profesionales: por un lado, por la forma de establecer los objetivos, unidireccional desde arriba, un contrato-programa de adhesión obligada; por otra, la falta de realismo: si el presupuesto del SAS es irreal por insuficiente, los objetivos económicos de las UGC son increíbles; además estaba el éxito sí o sí que la Consejería y el SAS exigían al modelo de UGC, ya que fueron declaradas garantes de la ausencia de recortes, y en Andalucía la doctrina oficial era que en la sanidad pública, blindada por la Junta, no había recortes.
 Es legítimo y obligado que un gobierno intente establecer objetivos que orienten la acción de los servicios públicos a la satisfacción del interés general, en el marco del presupuesto aprobado por el Parlamento. No estamos abogando por la vuelta al sistema de jefaturas de departamento, servicio y sección según especialidades médicas de hace cincuenta años. Lo que criticamos y lamentamos es el descrédito en que se ha dejado caer a esta forma de organizar los centros. Si a los problemas estructurales de presupuestos no creíbles e imposición de objetivos, se añade la falta de regulación que lleva a improvisaciones y vaivenes en el nombramiento de sus directores, la falta de transparencia en la evaluación del desempeño de sus miembros por esos directores, y utilizaciones coyunturales vinculadas a fusiones hospitalarias no explicadas, la desafección de los profesionales es inevitable.
Qué proponemos
 En primer lugar, y como principio, dejar de ocultar la realidad a los profesionales y los ciudadanos. No podrán corregirse los problemas si no se reconocen y se analizan. El déficit crónico de transparencia es el primer lastre a dejar para salir del pozo en que se ha dejado caer a nuestro sistema sanitario público.
 Habría que auditar de urgencia el estado del sistema sanitario para identificar las áreas críticas que ya están afectando o amenazan con afectar a la asistencia a los pacientes, y elaborar un plan de legislatura, tanto estratégico como de actuaciones a corto plazo. Probablemente en este plan se identifiquen necesidades como:
* Corregir dotaciones de personal por debajo de mínimos razonables, en centros de Atención Primaria, servicios de Urgencias y unidades de hospitalización concretas. Incluso antes que por mejorar las condiciones de trabajo del personal, por la seguridad clínica de los pacientes.
* Contar cómo están las listas de espera sin trucos estadísticos ni suspensiones temporales administrativas. Gestionarlas con criterios clínicos.
* Recuperar la afección de los profesionales al sistema público. Reconducir las UGC, tanto de Atención Primaria como de hospitales.
* No ocultar la realidad presupuestaria. (Otra cuestión es la priorización del gasto entre las consejerías de la Junta).
* Plantear objetivos centrados en lo importante, no en lo mediático, con criterios clínicos, intentando responder a la pregunta “¿en qué se benefician los pacientes?”, y de Salud Pública, para disminuir las desigualdades en la atención sanitaria, e intentar revertir la “ley de cuidados inversos” atendiendo más a los que más lo necesitan.
* Participación real de la ciudadanía. Si lo que está previsto en las normas no es viable, buscar con seriedad alternativas.
 * Planificación realista de servicios hospitalarios, iniciando de forma urgente una auditoría.
* Revisión de los sistemas organizativos desarrollados en paralelo (SAS y Agencias Empresariales Sanitarias) y de las externalizaciones de servicios (conciertos para asistencia sanitaria, etc.).
* Hay que aumentar el presupuesto público en salud, progresivamente y en cantidades significativas, para ir acercándonos a la media estatal. No es un éxito haber alcanzado el gasto más bajo por habitante de España.
 Finalmente, no podemos dejar de recordar que las desigualdades en salud tienen causas más profundas en desigualdades sociales ante las que el sistema sanitario sirve de amortiguador pero no de solución. Disminuir la brecha acrecentada en los últimos años debe ser el objetivo de la política que se hace para la gente.
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Juan Antonio Gil de los Santos. Portavoz de Salud del Grupo Parlamentario Podemos Andalucía. Economista.
Gustavo Laguardia. Médico.